Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego, czyli co dalej ze sportem?

Więzadło krzyżowe przednie jest jednym z więzadeł w kolanie.  Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego (WKP, ACL)  to częsty uraz  kolana określany jako skręcenia kolana. Istnieje wiele danych i analiz, które dają nam pewną wiedzę na temat częstotliwości występowania skręceń kolana doprowadzających do uszkodzenia więzadeł kolana. Ostatnie opublikowane dane pokazują, iż średnio każdego roku więzadło krzyżowe przednie ulega uszkodzeniu u 68.6 osób na 100 000. Jest to popularny uraz kolana u mężczyzn w wieku 19-25 lub kobiet w wieku 14-18 lat. Co ciekawe częściej do tego typu zdarzenia dochodzi u kobiet (1.6 x) [1–3]. Dlatego też, zwłaszcza w tych grupach wiekowych, zaleca się wprowadzenie do rutyny treningowej programów prewencyjnych opartych o model PEP (np. „Sezon bez kontuzji”) pozwalających na zmniejszenie częstotliwości uszkodzeń więzadła krzyżowego.

Ale co zrobić jak już doszło do skręcenia kolana i uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego? Z jednej strony zastanawiamy się jak wybrnąć z takiej sytuacji, czy to już koniec ze sportem? Jak zmieni się moje życie? Na te pytania nie ma jednej odpowiedzi. Istnieje kilka rekomendacji wydanych przez towarzystwa naukowe ortopedów (np. American Academy of Orthopedic Surgeons), które podsumowują wiedzę medyczną i proponują optymalne postępowanie w przypadku uszkodzenia ACL.

Po pierwsze kolano po urazie, któremu często będzie towarzyszyć silny ból kolana, powinien ocenić lekarz oddziału ratunkowego (najlepiej ortopeda) – aby potwierdzić lub wykluczyć urazy wymagające natychmiastowego lub pilnego leczenia. Jeśli wiadomo, że uraz którego doświadczyliśmy nie wymaga takiego zaopatrzenia, będziemy skierowani na kontrolę do lekarza ortopedy zajmującego się urazami sportowymi (chirurdzy artroskopowi) – bardzo często będą to ortopedzi wykonujący zabiegi artroskopii. W trakcie wizyty zostanie zebrany dokładny wywiad dotyczący samego urazu i treningu sportowego oraz przeprowadzone badanie fizykalne celem oceny stabilności stawu. Dobrze, jeśli przed wizytą u ortopedy wykonamy badanie rezonansu magnetycznego. Jest to badanie z wyboru (najdokładniejsze do oceny struktur tkanek miękkich kolana), które pozwala uwidocznić nie tylko więzadło krzyżowe przednie (ACL) ale również inne elementy stawu, często powodujące ból kolana  i ulegające jednoczesnemu uszkodzeniu, np. łąkotki czy więzadła poboczne.  W trakcie wizyty lekarz oceni czy uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego powoduje niestabilność kolana oraz jakie postępowanie może być dla nas najlepsze, innymi słowy: czy będzie potrzebna artroskopia?

Czy więzadło krzyżowe (ACL) jest nam w ogóle niezbędne? Odgrywa ono bardzo dużą rolę w stabilizacji kolana. Dzięki jego obecności ograniczony jest ruch kolana przód-tył (objawy Lachmana i szuflady przedniej) oraz rotacyjny (objaw pivot Shift). Wiadomo, że czym bardziej niestabilne kolano, tym szybciej uszkodzeniu ulegają kolejne struktury w stawie, np. chrząstka czy łąkotki [4]. Wykazano również, że kilka innych czynników, takich jak: płeć, wiek, lub czas od urazu do operacji mają wpływ na powstanie dodatkowych uszkodzeń. O ile uraz w obrębie więzadła powoduje niestabilność stawu to „postronne” uszkodzenia objawią się już silnym bólem kolana.

Jakie znaczenie ma wiek? 

Jak wspomniałem powyżej uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego najczęściej dotyczy osób młodych, choć  uraz kolana może zdarzyć się w każdym wieku. Czy jest granica wieku przy której rekonstrukcja ACL nie ma sensu? Nie można odpowiedzieć na to pytanie w sposób jednoznaczny. Wiadomo na pewno, że operacje rekonstrukcji ACL wykonywane po 40 roku życia niosą ze sobą większe ryzyko – np. poszerzenia tuneli w kościach i niewydolności przeszczepu ACL [5]. Z drugiej strony, wiek poniżej 20 roku życia również jest czynnikiem ryzyka. Jak pokazują badania u niemal 11% pacjentów w tej grupie wiekowej dochodzi do ponownego uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego (w tym przypadku przeszczepu) w ciągu dwóch lat od pierwszej operacji [6, 7].

Sport jest całym moim życiem. Czy wrócę do sportu po operacji? 

I tutaj nie ma prostej odpowiedzi. Patrząc na gwiazdy zawodowego i amatorskiego sportu odnosimy wrażenie, że rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego z powodu urazu kolana jest mało istotnym epizodem w ich karierze. Nie jest to jednak prawdą. Znaczny odsetek sportowców zawodowych wraca do uprawiania sportu, jednak poziom aktywności fizycznej porównywalny do tego sprzed urazu udaje się osiągnąć nieco ponad 80% z nich i odsetek ten zależny jest od dyscypliny sportowej, którą uprawiają  [8, 9]. O reszcie niestety przestajemy słyszeć w ogólnie dostępnych mediach. W przypadku osób uprawiających sport amatorsko powrót do ulubionej dyscypliny sportowej na poziomie sprzed urazu udaje się osiągnąć w nieco ponad 60% przypadków [10]. Do tej pory nie ustalono jednego czynnika, który ma decydujący wpływ na taki a nie inny poziom aktywności po urazie. Uważa się, że znaczenie odgrywa zarówno rodzaj urazu, motywacja, rehabilitacja i technika chirurgiczna oraz dyscyplina, która jest naszym hobby (piłka nożna, koszykówka, siatkówka, bieganie czy może żeglarstwo)

Co mnie czeka dalej? 

W trakcie wizyty warto ustalić z lekarzem dalszy plan postępowania, w którym jest kilka ważnych składowych:

1. Rehabilitacja po urazie jest niezwykle istotnym etapem powrotu do sprawności. Przeprowadzono wiele badań na temat właściwego przygotowania rehabilitacyjnego do operacji rekonstrukcji więzadła krzyżowego. Wiadomo, że siła mięśniowa oraz optymalizacja czucia głębokiego i koordynacji przed operacją są predykatorami długoterminowych wyników leczenia [11]. Dążymy do tego, aby przed zabiegiem zakres ruchu w kolanie, które wymaga operacji był od wyprostu do zgięcia około 110-120^o, siła mięśniowa na poziomie około 80% drugiej nogi, wdrożony został trening proprioceptywny i nerwowo-mięśniowy (rehabilitacja przedoperacyjna).

2. Leczenie zachowawcze po urazie więzadła krzyżowego przedniego jest jedną z dostępnych form leczenia. Powinno być ono zarezerwowane dla pacjentów o niskim ryzyku dodatkowych uszkodzeń. W badaniach klinicznych wykazano, że pacjenci, którzy uczestniczą w minimalnej ilości tzw. sportów pivotujących (czyli takich, gdzie występują częste i gwałtowne zmiany kierunków ruchu) – poniżej 50 godzin rocznie oraz mają przesunięcie w teście szuflady poniżej 5 mm stanowią grupę najmniejszego ryzyka. W tym przypadku ok. 25 do 51% pacjentów wymaga późniejszego zabiegu operacyjnego [12, 13]

3. Leczenie operacyjne:

Jaki jest optymalny czas od urazu do leczenia operacyjnego? 

Sprawa jest bardzo indywidualna i wymaga oceny w zakresie rozległości urazu (towarzyszące uszkodzenia innych struktur, np. łąkotki, czy chondromalacja), oczekiwań pacjenta oraz decyzji, co do sposobu leczenia. Generalnie wytyczne zalecają, aby operacji nie wykonywać zaraz po urazie ze względu na zwiększone ryzyko takich powikłań jak np. odczyn zapalny, czy artrofibroza (liczne zrosty w stawie) [14]. Rekomendacje skandynawskie podają, żeby odczekać co najmniej tydzień, natomiast amerykańskie skłaniają się ku okresowi 3 tygodni. Powoduje to istotne zmniejszenie liczby wczesnych powikłań. Rodzi się natomiast pytanie: czy istnieje limit czasu od urazu, w którym rekonstrukcja więzadła jest wykonalna i może przynieść zamierzony efekt? I tutaj z pomocą przychodzą wytyczne. Optymalnie operację należy wykonać do 5 miesiąca  od urazu, ponieważ wiąże się to z mniejszym ryzykiem powstania dodatkowych uszkodzeń (łąkotki, chrząstki), istotnie lepszą poprawą funkcji stawu kolana i większym zadowoleniem pacjentów z efektów leczenia  [15, 16].

Jaką metodę operacyjna wybrać?  Jeśli dobrnęliśmy do tego etapu, to znaczy, że jesteśmy zakwalifikowani do leczenia operacyjnego. Jakie mamy opcje?

1. Naprawa więzadła (internal bracing) [17]

Technika „internal bracing” różni się od metod operacyjnych naprawy więzadła krzyżowego przedniego stosowanych w ortopedii wcześniej [18]. Polega na użyciu wzmocnienia w postaci „wewnętrznej ortezy” w celu zabezpieczenia naprawionego więzadła krzyżowego przed rozciągnięciem. Ten sposób leczenia został wdrożony kilka lat temu i wydaje się obiecujący, gdyż umożliwia zachowanie funkcji receptorów czucia głębokiego znajdujących się w więzadle krzyżowym. Jego wadą jest natomiast krótki okres udokumentowanej obserwacji i fakt, że operację należy przeprowadzić w czasie do 2 miesięcy od urazu kolana. Niestety podczas zabiegu okazuje się, że technika nie może być zastosowana nawet u 30% pacjentów. Dotychczas opublikowano wyniki dwuletniej obserwacji po zabiegu. W tym okresie pacjenci zachowują stabilność kolana. Należy jeszcze poczekać na długoterminowe efekty leczenia (5-10 lat). Podsumowując, „internal bracing” wydaje się dobrym rozwiązaniem, natomiast nie dla każdego pacjenta. Tę decyzję należy podjąć z lekarzem ortopedą.

2. Rekonstrukcja ACL.

Jest wiele wątpliwości dotyczących sposobów wykonywania tej operacji. Nieliczne badania dowodzą, że wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby zwyrodnieniowej diagnozowanej radiologicznie (35% po rekonstrukcji i 18% u pacjentów leczonych zachowawczo] [13] http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD011166.pub2/pdf/abstract. Trzeba pamiętać, że celem operacji jest przywrócenie stabilności stawu, a jej wykonanie wydaje się zabezpieczać inne struktury w stawie (łąkotki, chrząstka) przed dodatkowymi uszkodzeniami, nie chroni jednak przed szybkim rozwojem choroby zwyrodnieniowej. Pierwsze objawy zmian zwyrodnieniowych widoczne są już w rok po leczeniu operacyjnym [18]. Szacuje się, że w okresie 15 lat od rekonstrukcji nawet 60% pacjentów rozwinie w kolanie zmiany radiologiczne, które pozwalają rozpoznać chorobę zwyrodnieniową [19]. Jednocześnie wiadomo,  że w ciągu 5 lat po zabiegu do 5% pacjentów wymaga kolejnej rekonstrukcji ACL z powodu utraty prawidłowej funkcji odtworzonego więzadła [20, 21]. Najczęściej przyczyną jest migracja śrub, poszerzenie kanałów, rozciągnięcie/zanik przeszczepionego więzadła, i inne.

• Dzieci i młodzież reprezentują bardzo różnorodną grupę pacjentów, u których można zastosować kilka sposobów postępowania: od metod zewnątrzstawowych po klasyczne rekonstrukcje (o czym mowa w kolejnym akapicie) [22] i [3].  Co bardzo istotne w tej grupie wiekowej wyboru sposobu leczenia należy dokonać ze swoim lekarzem ortopedą.

• Dorośli. Istnieje kilka rodzajów technik operacyjnych, które można wykorzystać do odtworzenia funkcji więzadła krzyżowego przedniego. Stosowane są od wielu lat z dobrym i przewidywalnym efektem klinicznym. W obserwacji długoterminowej wszystkie charakteryzują się podobnymi wynikami. Różnica w technice operacyjnej polega na rodzaju przeszczepu, jaki zastosujemy w czasie zabiegu. Może to być przeszczep z więzadła rzepki, ścięgna z grupy kulszowo-goleniowej (ścięgno mięśnia półścięgnistego oraz smukłego) i najrzadziej używany przeszczep ze ścięgna mięśnia czworogłowego. Nie wykazano różnicy w stabilności kolana w zależności od rodzaju pobranego materiału. Natomiast, każda z technik ma nieco inne efekty uboczne związane z pobraniem przeszczepu, dlatego czasem dobieramy rodzaj przeszczepu do uprawianej dyscypliny sportu. Można również wykorzystać allografty (przeszczep mrożony z banku tkanek) jednak ich wytrzymałość ze względu na proces sterylizacji jest dużo mniejsza. Technika jedno- czy dwupęczkowa? Aktualnie badania pokazują, że nie ma istotnej różnicy jeśli chodzi o funkcję kolana  w zależności od sposobu wykonania operacji.  Wielu chirurgów wykonuje ten zabieg w sposób jednopęczkowy.

Podsumowując, jeśli skręciłeś kolano zwrócić się do lekarza i fizjoterapeuty jak najwcześniej, aby uniknąć trwałego uszkodzenia stawu.

Zespół specjalistów FitMedica zaprasza pacjentów, którzy doświadczyli urazów sportowych. Nasza wiedza i doświadczenie pomogą skutecznie powrócić do zdrowia i aktywności fizycznej. Zapraszamy.

Bibliografia:

1. T.L. Sanders, H. Maradit Kremers, A.J. Bryan, D.R. Larson, D.L. Dahm, B.A. Levy, M.J. Stuart, and A.J. Krych: “Incidence of Anterior Cruciate Ligament Tears and Reconstruction: A 21-Year Population-Based Study.” Am. J. Sports Med. vol. 44, no. 6, pp. 1502–1507, 2016.
2. C. Domnick, P. Garcia, M.J. Raschke, J. Glasbrenner, G. Lodde, C. Fink, and M. Herbort: “Trends and incidences of ligament-surgeries and osteotomies of the knee: an analysis of German inpatient records 2005-2013.” Arch. Orthop. Trauma Surg. vol. 137, no. 7, pp. 989–995, 2017.
3. C.R. LaBella, W. Hennrikus, T.E. Hewett, and Council on Sports Medicine and Fitness, and Section on Orthopaedics: “Anterior cruciate ligament injuries: diagnosis, treatment, and prevention.” Pediatrics. vol. 133, no. 5, pp. e1437-1450, 2014.
4. A.M. Chhadia, M.C.S. Inacio, G.B. Maletis, R.P. Csintalan, B.R. Davis, and T.T. Funahashi: “Are meniscus and cartilage injuries related to time to anterior cruciate ligament reconstruction?” Am. J. Sports Med. vol. 39, no. 9, pp. 1894–1899, 2011.
5. S. Yanagisawa, M. Kimura, K. Hagiwara, A. Ogoshi, T. Nakagawa, H. Shiozawa, and T. Ohsawa: “Patient age as a preoperative factor associated with tunnel enlargement following double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring tendon autografts.” Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. Off. J. ESSKA. 2017.
6. MARS Group, D.Y. Ding, A.L. Zhang, C.R. Allen, A.F. Anderson, D.E. Cooper, T.M. DeBerardino, W.R. Dunn, A.K. Haas, L.J. Huston, B.B.A. Lantz, B. Mann, K.P. Spindler, M.J. Stuart, R.W. Wright, J.P. Albright, A.N. Amendola, J.T. Andrish, C.C. Annunziata, R.A. Arciero, B.R. Bach, C.L. Baker, A.R. Bartolozzi, K.M. Baumgarten, J.R. Bechler, J.H. Berg, G.A. Bernas, S.F. Brockmeier, R.H. Brophy, C.A. Bush-Joseph, J.B. Butler, J.D. Campbell, J.L. Carey, J.E. Carpenter, B.J. Cole, J.M. Cooper, C.L. Cox, R.A. Creighton, D.L. Dahm, T.S. David, D.C. Flanigan, R.W. Frederick, T.J. Ganley, E.A. Garofoli, C.J. Gatt, S.R. Gecha, J.R. Giffin, S.L. Hame, J.A. Hannafin, C.D. Harner, N.L. Harris, K.S. Hechtman, E.B. Hershman, R.G. Hoellrich, T.M. Hosea, D.C. Johnson, T.S. Johnson, M.H. Jones, C.C. Kaeding, G.V. Kamath, T.E. Klootwyk, B.A. Levy, C.B. Ma, G.P. Maiers, R.G. Marx, M.J. Matava, G.M. Mathien, D.R. McAllister, E.C. McCarty, R.G. McCormack, B.S. Miller, C.W. Nissen, D.F. O’Neill, B.D. Owens, R.D. Parker, M.L. Purnell, A.J. Ramappa, M.A. Rauh, A.C. Rettig, J.K. Sekiya, K.G. Shea, O.H. Sherman, J.R. Slauterbeck, M.V. Smith, J.T. Spang, S.J. Svoboda, T.N. Taft, J.J. Tenuta, E.M. Tingstad, A.F. Vidal, D.G. Viskontas, R.A. White, J.S. Williams, M.L. Wolcott, B.R. Wolf, and J.J. York: “Subsequent Surgery After Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Rates and Risk Factors From a Multicenter Cohort.” Am. J. Sports Med. vol. 45, no. 9, pp. 2068–2076, 2017.
7. M.V. Paterno: “Incidence and Predictors of Second Anterior Cruciate Ligament Injury After Primary Reconstruction and Return to Sport.” J. Athl. Train. vol. 50, no. 10, pp. 1097–1099, 2015.
8. S. Zaffagnini, A. Grassi, G.M. Marcheggiani Muccioli, K. Tsapralis, M. Ricci, L. Bragonzoni, S. Della Villa, and M. Marcacci: “Return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction in professional soccer players.” The Knee. vol. 21, no. 3, pp. 731–735, 2014.
9. B.J. Erickson, J.D. Harris, G.L. Cvetanovich, B.R. Bach, C.A. Bush-Joseph, G.D. Abrams, A.K. Gupta, F.M. McCormick, and B.J. Cole: “Performance and Return to Sport After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Male Major League Soccer Players.” Orthop. J. Sports Med. vol. 1, no. 2, pp. 232596711349718, 2013.
10. S.R. Filbay, I.N. Ackerman, T.G. Russell, and K.M. Crossley: “Return to sport matters-longer-term quality of life after ACL reconstruction in people with knee difficulties.” Scand. J. Med. Sci. Sports. vol. 27, no. 5, pp. 514–524, 2017.
11. I. Eitzen, I. Holm, and M.A. Risberg: “Preoperative quadriceps strength is a significant predictor of knee function two years after anterior cruciate ligament reconstruction.” Br. J. Sports Med. vol. 43, no. 5, pp. 371–376, 2009.
12. D.C. Fithian, E.W. Paxton, M.L. Stone, W.F. Luetzow, R.P. Csintalan, D. Phelan, and D.M. Daniel: “Prospective trial of a treatment algorithm for the management of the anterior cruciate ligament-injured knee.” Am. J. Sports Med. vol. 33, no. 3, pp. 335–346, 2005.
13. A.P. Monk, S. Hopewell, K. Harris, L.J. Davies, D. Beard, and A. Price: “Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries.” In: The Cochrane Collaboration (ed.) Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley & Sons, Ltd, Chichester, UK (2014).
14. T. Järvelä, A.-S. Moisala, R. Sihvonen, S. Järvelä, P. Kannus, and M. Järvinen: “Double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring autografts and bioabsorbable interference screw fixation: prospective, randomized, clinical study with 2-year results.” Am. J. Sports Med. vol. 36, no. 2, pp. 290–297, 2008.
15. T.Y. Fukuda, D. Fingerhut, V.C. Moreira, P.M.F. Camarini, N.F. Scodeller, A. Duarte, M. Martinelli, and F.F. Bryk: “Open Kinetic Chain Exercises in a Restricted Range of Motion After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Randomized Controlled Clinical Trial.” Am. J. Sports Med. vol. 41, no. 4, pp. 788–794, 2013.
16. A.F. Anderson, R.B. Snyder, and A.B. Lipscomb: “Anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective randomized study of three surgical methods.” Am. J. Sports Med. vol. 29, no. 3, pp. 272–279, 2001.
17. W.T. Wilson, G.P. Hopper, P.A. Byrne, and G.M. MacKay: “Anterior Cruciate Ligament Repair with Internal Brace Ligament Augmentation.” Surg. Technol. Int. vol. XXIX, pp. 273–278, 2016.
18. A.G. Culvenor, N.J. Collins, A. Guermazi, J.L. Cook, B. Vicenzino, K.M. Khan, N. Beck, J. van Leeuwen, and K.M. Crossley: “Early Knee Osteoarthritis Is Evident One Year Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Magnetic Resonance Imaging Evaluation: Early Knee OA One Year Following ACL Reconstruction.” Arthritis Rheumatol. vol. 67, no. 4, pp. 946–955, 2015.
19. D. Simon, R. Mascarenhas, B.M. Saltzman, M. Rollins, B.R. Bach, and P. MacDonald: “The Relationship between Anterior Cruciate Ligament Injury and Osteoarthritis of the Knee.” Adv. Orthop. vol. 2015, pp. 1–11, 2015.
20. M. Lind, F. Menhert, and A.B. Pedersen: “Incidence and Outcome After Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Results From the Danish Registry for Knee Ligament Reconstructions.” Am. J. Sports Med. vol. 40, no. 7, pp. 1551–1557, 2012.
21. A. Persson, A.B. Kjellsen, K. Fjeldsgaard, L. Engebretsen, B. Espehaug, and J.M. Fevang: “Registry data highlight increased revision rates for endobutton/biosure HA in ACL reconstruction with hamstring tendon autograft: a nationwide cohort study from the Norwegian Knee Ligament Registry, 2004-2013.” Am. J. Sports Med. vol. 43, no. 9, pp. 2182–2188, 2015.
22. M.J. Price, L. Lazaro, F.A. Cordasco, and D.W. Green: “Surgical options for anterior cruciate ligament reconstruction in the young child.” Minerva Pediatr. vol. 69, no. 4, pp. 337–347, 2017.