Choroba Duputryen’a ( przykurcz rozcięgna dłoniowego)

Choroba Duputryen’a informacje ogólne

Choroba Duputryen’a  jest łagodną chorobą przewlekłą spowodowaną nieprawidłowym rozrostem rozcięgna dłoniowego ręki. Zmiany rozcięgna dłoniowego powodują powstawanie pasm łącznotkankowych prowadzących do przykurczu palców. Rozcięgno dłoniowe jest jedną z warstw tkanek miękkich ręki położoną bezpośrednio nad ścięgnami, nerwami i naczyniami ręki a poniżej tkanki podskórnej i skóry.

Jest to choroba o podłożu genetycznym ( nawet w 68% przypadków), może być również wywołana czynnikami takimi jak:

– cukrzyca
– HIV
– gruźlica
– alkoholizm
– powtarzalne mikrourazy

Najczęściej dotyczy palca IV i V ( serdecznego i małego) u mężczyzn powyżej 50 roku życia. Ma charakter postępujący i nawracający. Często dotyczy obu rąk powodując ograniczający funkcję ręki przykurcz zgięciowy palców. Częściej dotyczy mężczyzn, w przypadku kobiet ma charakter trudniejszy, o szybszym przebiegu. Leczenie zachowawcze choroby Duputryen’a jest nieskuteczne, jak do tej pory nie znaleziono metody zapobiegania powstawaniu choroby.

Anatomia:

Rozcięgno dłoniowe ulega zwyrodnieniu, które wynika z powstawania nadmiernej ilości kolagenu. Zmiany w początkowych fazach choroby mogą mieć charakter guzków zlokalizowanych w obrębie ręki, które następnie przechodzą w postać tzw. strun ścięgnistych ( w nazewnictwie anglojęzycznym cord ), które początkowo powodują tylko pogrubienie rozcięgna a w kolejnych stadiach rozwoju powodują przykurcz ręki.

Objawy Choroby Duputryen’a

W początkowym okresie choroby obserwuje się guzki w obrębie ręki, które mogą być bolesne. W kolejnych etapach choroby obserwujemy postępujące zwłóknienie, zbliznowacenie i zwyrodnienie rozcięgna prowadzące do powstania tzw. strun lub pęczków zwyrodniałego rozcięgna. Wraz z rozwojem choroby pojawia się przykurcz zgięciowy palców, ograniczenie ruchomości palców wraz z ograniczeniem funkcji ręki.

Pacjenci cierpiący na chorobę Duputryen’a często uskarżają się na ograniczone funkcję życia codziennego od mycie się, prowadzenie auta, obsługa sprzętów i narzędzi wymagających chwytania ręką do prozaicznych czynności takich jak podanie ręki drugiej osobie czy włożenie ręki do kieszeni z powodu utrwalonego przykurczu palców.

Z chorobą Duputryena może współwystępować zespół cieśni nadgarstka lub zwężające zapalenie pochewki ścięgien zginaczy często nazywane palcem zatrzaskującym.

Rozpoznanie Choroby Duputryen’a

Rozpoznanie choroby Duputryen’a we wczesnej fazie polegającej na występowaniu pojedynczych guzków nie jest jednoznaczne i oczywiste, może wymagać wykonania badania USG ręki. W przypadku stadiów bardziej zaawansowanych jest jednoznaczne i nie wymaga badań dodatkowych. Zostaje postawione na podstawie badania przez lekarza.

BADANIA DODATKOWE:

Nie są konieczne poza wczesnym, budzącym ewentualne wątpliwości stadium guzków.

Leczenie Choroby Duputryen’a

Leczenie zachowawcze choroby Duputryena jest nieskuteczne. Według niektórych autorów ćwiczenia i rehabilitacja może nasilać przykurcz palców i przyśpieszać przebieg choroby. Obecnie leczenie zachowawcze polegające na ostrzyknięciu zmian miejscowo lekiem sterydowym (np. Diprophos) jest zarezerwowane do małych bolesnych zmian o charakterze guzków. Leczenie zabiegowe i operacyjne jest najczęściej i najdłużej stosowaną metodą przykurczu Duputryen’a. Zakres leczenia zabiegowego rozciąga się od metod małoinwazyjnych do dużych operacji ręki w zależności od stopnia zaawansowania przykurczu.

Pośród metod zabiegowych i operacyjnych wyróżniamy:

Przezskórna igłowa aponeurotomia ręki: jest to metoda małoinwazyjna, polegająca na przecięciu przezskrónym strun Duputryenowskich igłą. Zabieg wykonuje się ambulatoryjnie, w znieczuleniu miejscowym. Polega on na wprowadzeniu igły co kilkanaście milimetrów w zmienione rozcięgno dłoniowe i przecięciu go ruchami wahadłowymi. Jest to metoda zarezerwowana dla przykurczu we wczesnych fazach. Wadą jest tymczasowy efekt leczenia z nawrotem przykurczu po kilku lub kilkunastu miesiącach. Zabieg wykonuje się jednorazowo.

Aponeurotomia wykonywana z pojedynczych małych cięć polega na przecięciu rozcięgna dłoniowego w kilku miejscach z małych cięć skórnych. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Niestety tak jak w przypadku przezskórnej igłowej metody leczenia jest to działanie tymczasowe po którym prędzej czy później przykurcz nawróci – wynika to z faktu iż rozcięgno jest tylko przecinane a nie wycinane – nie likwiduje to przyczyny choroby a jedynie jej objawy.

Otwarte wycięcie zmienionego rozcięgna dłoniowego ( otwarta aponeurektomia) jest metodą stosowaną najszerzej i najczęściej. Jest wiele technik cięcia skórnego. Istotą jest uzyskanie dogodnego i bezpiecznego dostępu do rozcięgna dłoniowego celem jego wycięcia. Istotnym problemem w tej metodzie jest ryzyko powikłań takich jak: krwiak, uszkodzenie nerwów lub naczyń oraz zaburzenia gojenia rany.

W ostatnich latach zyskuje coraz szersze grono zwolenników farmakologiczna metoda leczenia przy użyciu enzymu rozpuszczającego zmienione rozcięgno dłoniowe. Metoda ta polega na wstrzyknięciu w powodujące przykurcz palców struny Duputryenowskie enzymu kolagenazy celem rozpuszczenia zmian a następnie biernej redresji przykurczu czyli rozerwaniu rozpuszczonych strun przy pomocy manipulacji ręcznej. Jest to metoda bezpieczna, wolna od powikłań typowych dla leczenia operacyjnego dająca możliwość szybszego powrotu do pełnej funkcji ręki.

W swojej praktyce stosuje najczęściej metodę otwartego wycięcia rozcięgna dłoniowego. W przypadkach wczesnych stadiów stosuję również igłową aponeurotomię w znieczuleniu miejscowym.

W przypadku leczenia operacyjnego istotna jest świadomość chorego iż choroba ma charakter postępujący, niekiedy nawracający. Przebieg pooperacyjny w przypadku operacji przykurczu Duputryen’a jest nieznacznie dłuższy z uwagi na gorsze gojenie zmienionej z powodu przykurczu skóry. Po leczeniu operacyjnym konieczna jest higiena rany do czasu wygojenia skóry a następnie regularna pielęgnacja blizny celem jej zmiękczenia i mobilizacji. Kluczowym elementem postępowania pooperacyjnego jest ćwiczenie ręki celem prewencji wtórnego przykurczu. Wspomagająco w przebiegu i usprawnianiu pooperacyjnym mogą działać zabiegi fizykoterapeutyczne takie jak laser, ultradźwięki czy przeciwobrzękowy masaż.

Zabiegi operacyjne wykonuje zarówno w ramach NFZ w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym w Otwocku jak również w trybie „chirurgii jednego dnia” w ramach praktyki prywatnej (zabiegi poza NFZ). Metodę enzymatyczną stosuję się tylko w ramach praktyki prywatnej gdyż jest to metoda nierefundowana przez NFZ.

Autor tekstu:

Lek. Filip Kucharczyk
Specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu.