Kręcz szyi: Przyczyny, objawy i leczenie

Czym jest kręcz szyi?

Kręcz szyi (torticollis – neologizm bez rodzaju, oznaczający „skręcona szyja”, caput obstipum – „krzywa głowa”) to wada, która polega na przymusowym ustawieniu głowy oraz szyi w przechyleniu na bok, w stronę barku i rotacji brody w przeciwnym kierunku, z jednoczesnym ograniczeniem ruchomości. Wyróżnia się trzy główne rodzaje kręczu szyi: wrodzony, nabyty, oraz ułożeniowy. Dodatkowo w obrębie formy wrodzonej wyróżnia się kręcz: (1) pochodzenia mięśniowego (congenital muscular torticollis) oraz pochodzenia kostnego (torticollis congenitus osteogenes). 

Jako pierwszy kręcz wrodzony szyi opisał Hipokrates. Obok wrodzonej dysplazji stawu biodrowego oraz stopy końsko-szpotawej, choroba ta jest jedną z najczęściej diagnozowanych wrodzonych anomalii układu mięśniowo-szkieletowego u niemowląt. Kręcz wrodzony szyi pochodzenia mięśniowego wykrywany jest częściej u chłopców, a częstotliwość jego występowania wynosi od 0,4% do 2,0%. Nabyta postać kręczu karku jest konsekwencją zmian chorobowych, natomiast ułożeniowy kręcz jest następstwem nieprawidłowego ułożenia dziecka w życiu płodowym.

W zależności od tego, po której stronie ciała wystąpiła wada budowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego lub deformacja w układzie kostnym, wyróżniamy:

• kręcz szyi lewostronny (objawia się wymuszonym przechyleniem głowy w lewo oraz bólem szyi z lewej strony przy skręcaniu),
• kręcz szyi prawostronny (objawiający się pochyleniem głowy w prawo).

Diagnoza kręczu szyi u dzieci 

Według niektórych specjalistów kręcz szyi można zdiagnozować już u jedno-, trzy-, sześciodniowego noworodka wykonując prosty test. Dziecko układa się w leżeniu tyłem, następnie głową dziecka wykonuje się skręt w lewą, a potem w prawą stronę. Obserwuje się, czy dziecko tak samo długo i jednakowo trwale utrzymuje głowę w obu pozycjach. Kolejną skuteczną metodą umożliwiającą rozpoznanie omawianej wady jest badanie ultrasonograficzne mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (MOS) – w przypadku wystąpienia kręczu karku badanie może wykazać pogrubienie tego mięśnia, zgrubienie można także często wyczuć palpacyjnie. W przypadku kręczu szyi pochodzenia kostnego decydującym badaniem jest RTG, które pokazuje w obrazie hipoplazję zęba obrotnika oraz patologiczne zmiany pomiędzy kręgami.

Przyczyny kręczy szyi u dzieci

Jednoznaczna przyczyna kręczu szyi pochodzenia mięśniowego pozostaje ciągle niewyjaśniona, mimo że wada ta została odkryta bardzo dawno temu. Wśród sugerowanych przyczyn wymienia się zespół przedziałów powięziowych, infekcyjne zapalenie mięśni, uraz wewnątrzmaciczny przyczyniający się do zerwania włókien MOS z wytworzeniem krwiaka, a następnie ich zwłóknienie. Wśród czynników odpowiedzialnych za pojawienie się wady wylicza się również: małowodzie oraz dysproporcję pomiędzy rozmiarami dróg rodnych a wielkością dziecka. Natomiast wrodzony kręcz szyi pochodzenia kostnego to wada wynikająca z nieprawidłowej budowy kręgów. W tym przypadku niewłaściwe ustawienie głowy może być skutkiem niedostatecznego rozwoju części kręgu (kręg klinowy), wygiętego w bok bloku kręgowego i licznych zaburzeń wrodzonych kręgów szyjnych z zespołem Klippla i Feila (zespół wad wrodzonych układu kostnego wyróżniający się zrośnięciem dwóch lub więcej kręgów odcinku szyjnego bądź też zmniejszoną ich liczbą).

Przyczyny kręczu szyi u dorosłych

Z kolei przyczyną nabytego kręczu szyi diagnozowanego często u dorosłych mogą być różne zmiany chorobowe. Omawiana przypadłość bywa konsekwencją pourazowej deformacji kręgosłupa, czy też uszkodzenia tkanek miękkich szyi. Do kręczu szyi mogą również prowadzić zmiany zapalne w obrębie szyi (np. w przypadku gruźlicy), zaburzenia neurologiczne, reumatyzm, oraz ból mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, np. w trakcie długiej jazdy samochodem w jednej pozycji. Nadmierne oraz długotrwałe napięcie mięśni, czy też nieprawidłowe ułożenia podczas snu również mogą prowadzić do kręczu szyi. Natomiast ułożeniowy kręcz szyjny, bez zmian morfologicznych w obrębie MOS, może być konsekwencją utrzymującej się preferencji ułożeniowej głowy będącej efektem prenatalnej plagiocefalii bądź niewłaściwego układania dziecka w pierwszych miesiącach jego życia.

Objawy kręczu szyi

Pierwszoplanowym objawem kręczu szyi jest jej skręt na jedną stronę (skręcona szyja), co jest bezpośrednim następstwem skurczu mięśni szyi. Obserwuje się m.in.:

• Pociągnięcie brody w kierunku ulegających skurczowi mięśni, podczas kiedy jest ona zwrócona w przeciwną stronę.
  
  
• Razem z rozwojem dziecka zniekształcenie ulega pogłębieniu. Zmiany obejmują także twarz, która po stronie chorego mięśnia rozwija się wolniej (staje się stopniowo coraz mniejsza) i traci swoją symetrię, kąty uszu oraz oczu obniżają się, nos odchyla się w stronę chorą, oko zaczyna wydawać mniejsze i innego kształtu.

U dzieci z kręczem szyi postępujące zmiany zaczynają obejmować także układ kostny –  stwierdza się odkształcenie czaszki oraz nieprawidłowy zgryz. W odcinku szyjnym kręgosłupa kręgi ulegają sklinowaceniu, dochodzi do utrwalonego bocznego skrzywienia kręgosłupa, czyli skoliozy łukiem skierowanej w zdrową stronę. W przypadkach nieleczonych może dojść do wytworzenia się w niższych odcinkach kręgosłupa skrzywień kompensacyjnych. Wśród innych dolegliwości, które nie zawsze wskazują na kręcz szyi, znajdują się m.in.:

• bóle głowy,

• opuchlizna w okolicy karku,

• utrudnione wykonywanie swobodnych ruchów głową,

• skręt szyi na jedną stronę.

Objawy kręczu szyi – tzw. blokada szyi

Objawem kręczu szyi pochodzenia kostnego jest zablokowanie ruchów w niektórych segmentach odcinka szyjnego, co naraża pozostałe segmenty na nadmierne przeciążenia. W omawianej deformacji obserwuje się również uniesienie ramienia w stronę objętą skurczem mięśni szyi. Co więcej, we wrodzonym kręczu w masie MOS palpacyjnie można wyczuć zgrubienie umiejscowione w części dolnej mięśnia (32,7%), środkowej (43,3%) bądź na całej długości (12,7%). Częstotliwość jego występowania waha się od 0,3% do 1,9%, z dominacją płci męskiej, przypuszczalnie z uwagi na większy obwód głowy.

Opinie specjalistów dotyczące wieku dziecka, w którym stwierdza się typowe objawy kliniczne, są rozbieżne. Według niektórych badaczy wyraźny przykurcz mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, powodujący skręcenie głowy w kierunku przeciwnym do przykurczonego mięśnia, staje się widoczny między 4. a 6. miesiącem życia. Zaznacza się jednak, iż wada ta może być niezauważona do ukończenia przez dziecko 1. roku życia. Inni zaś są zdania, że nieustanne utrzymanie głowy w jednej z rotacji obserwuje się już w okresie noworodkowym. Istnieją również opinie sugerujące, że zauważalne objawy kręczu szyi pojawiają się dopiero pomiędzy 1. a 2. rokiem życia.

Leczenie kręczu szyi (rehabilitacja)

W kontekście leczenia wrodzonego kręczu szyi bardzo ważny jest wiek, w jakim wada zostaje u dziecka zdiagnozowana. Wiąże się to z decyzją dotyczącą sposobu planowanego leczenia, które trzeba rozpocząć jak najwcześniej. Postępowanie terapeutyczne w przypadku kręczu szyi najczęściej obejmuje leczenie zachowawcze ukierunkowane na zniesienie dysbalansu mięśniowego, przywrócenie symetrii strukturalnej oraz funkcjonalnej ciała. Właściwie dobrana terapia daje dużą szansę na wyleczenie odpowiednio wcześnie rozpoznanego mięśniowopochodnego kręczu szyi, bez potrzeby przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego.

Przy leczeniu warto uwzględnić etap kręczu szyi, który jest obecny u pacjenta. Wyróżnia się trzy główne fazy rozwoju choroby – stan ostry, podostry i przewlekły. Inaczej postępuje się przy leczeniu każdej z nich. W schorzeniach pierwszego i drugiego stopnia terapia rehabilitacyjna obejmuje m.in. rozciągnięcie mięśni szyi przy użyciu różnych technik stretchingowych wykonywanych pod okiem specjalisty. Fizjoterapeuta korzysta z metod pozwalających rozluźnić mięsień, a następnie go wydłużyć, w czym pomagają masaże oraz uciski wybranych punktów spustowych na ciele. Ponadto w gabinecie fizjoterapeuty zaleca się także skorzystanie z zabiegów, takich jak: kinesiotaping, jonoforeza czy naświetlanie i laseroterapia.

Leczeniu kręczu szyi u dorosłych może towarzyszyć farmakoterapia w postaci niesteroidowych leków przeciwzapalnych, a także iniekcji toksyny botulinowej.

Leczenie kręczu szyi u niemowlaka

W przypadku dziecka, u którego zdiagnozowano kręcz szyi, bardzo ważne jest przystosowanie jego otoczenia. Przykładowo, łóżeczko dziecka powinno być ustawienie tak, aby patrząc na osoby przebywające w pomieszczeniu, obracało ono głowę w stronę przykurczonego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. To samo dotyczy zabawek, które powinny być zawieszane po stronie kręczu szyi. Niezbędne jest również zastosowanie przez matkę odpowiedniej techniki karmienia, tzn. zalecane jest podawanie piersi bądź butelki z mlekiem od strony kręczu. Właściwe noszenia dziecka z opisaną wadą polega na ułożeniu go na boku strony przeciwnej do kręczu oraz oparcie głowy na przedramieniu osoby trzymającej. Niemniej jednak podstawą leczenia kręczu szyi jest rehabilitacja, której skuteczność opiera się na udziale zespołu interdyscyplinarnego fachowców – neurolog, rehabilitant, fizjoterapeuta.

 W czasie leczenia kręczu szyi u niemowlaka dużą rolę odgrywają ćwiczenia, które rozciągają mięśnie oraz układanie dziecka w pozycji w taki sposób, który pozwoli mu wykonywać ruchu głową korzystnie wpływające na występującą dysfunkcję.

W rehabilitacji wykorzystuje się m.in. poduszki korekcyjne, kołnierze ortopedyczne oraz ćwiczenia, jednak ich wybór zawsze przed wdrożeniem należy skonsultować z fizjoterapeutą.

Kręcz szyi – rehabilitacja, terapia zachowawcza

Rehabilitacja kręczu szyi polega na indywidualnie dobranych zabiegach z zakresu kinezyterapii (ćwiczenia redresyjne szyi, ćwiczenia rozciągające i wzmacniające mięśnie szyi, masaż karku). W usprawnianiu dzieci z wrodzonym kręczem szyi pochodzenia mięśniowego istotnym aspektem są ćwiczenia czynne mięśni szyi. Tymczasem zastosowanie kinezyterapii w kręczu szyi pochodzenia kostnego przede wszystkim nakierowane jest na ćwiczenia korekcyjne. W przypadku kręczu nabytego istotną rolę odgrywają ćwiczenia czynne wolne oraz korekcyjne. Ponadto zwolennicy fizykoterapii polecają przeprowadzenie przed kinezyterapią naświetlania promieniowaniem laserowym, co minimalizuje ewentualne dolegliwości bólowe oraz pozytywnie wpływa na metabolizm tkanki. Należy podkreślić, że w postępowaniu rehabilitacyjnym kluczowe znaczenie ma systematyczność, a także kompleksowość terapii polegająca na uwzględnieniu wszystkich rodzajów potrzeb dziecka z rozpoznaną dysfunkcją. Poza odpowiednim zaplanowaniem programu rehabilitacyjnego jednym z zadań fizjoterapeuty jest skrupulatna edukacja rodziców w zakresie profilaktyki, przystosowania otoczenia, zmiany nawyków w życiu codziennym. Zaangażowanie rodziców w terapię pełni ważną rolę w procesie leczenia dziecka.

W przypadku mięśniopochodnego kręczu szyi szczególne znaczenie ma masaż, który rozluźnia, a następnie rozciąga przykurczone mięśnie. Natomiast we wrodzonym kręczu szyi pochodzenia kostnego zadaniem masażu jest zwiększenie elastyczności mięśni, odżywienie tkanek i działanie korekcyjne. Masaż w przypadku kręczu pochodzenia kostnego jest podobny do masażu kręczu mięśniopochodnego, w trakcie jego przeprowadzania nie uwzględnia się jedynie pogłębienia przykurczu oraz redresji. U pacjentów z nabytym kręczem szyi masaż wykonuje się jedynie w przewlekłej postaci kręczu i nie różni się on od ogólnego postępowania. Ponadto dorosłym pacjentom z nabytym kręczem szyi podaje się leki zmniejszające napięcia skurczonych wskutek choroby mięśni, redukujące kurcze mięśni. Niemniej jednak kiedy zastosowana terapia nie pomaga lub kręcz ma tendencję do częstych nawrotów, zaleca się stosowanie toksyny botulinowej. Wstrzyknięta w dawkach terapeutycznych skutkuje miejscowym osłabieniem mięśnia poprzez jego chemiczne odnerwienie.

Operacyjne leczenie kręczu szyi

Oszacowano, że u 5-10% dzieci z wrodzonym kręczem szyi pochodzenia mięśniowego stopień zwłóknienia mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego jest zbyt wysoki na zastosowanie terapii zachowawczej. W przypadku gdy mięśniopochodny kręcz szyi jest oporny na podstawowe leczenie fizjoterapeutyczne, stosowany jest zabieg chirurgiczny. 

U pacjentów z kręczem szyi pochodzenia kostnego leczenie operacyjne jest niemożliwe z uwagi na niebezpieczeństwo porażenia ośrodka oddechowego oraz krążeniowego, zlokalizowanych w rdzeniu przedłużonym. Leczenie chirurgiczne mięśniopochodnego kręczu karku powinno być przeprowadzone u dzieci na krótko przed ukończeniem 1. roku życia. Nie można czekać z podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym z uwagi na pogłębianie się istniejących oraz pojawianie się wtórnych zniekształceń. Niemniej jednak zdaniem niektórych specjalistów zabieg wykonywany u dzieci zbyt wcześnie stwarza zagrożenie powstania krwiaka w miejscu ran operacyjnych bądź powierzchniowych infekcji. 

Zabieg operacyjny w przypadku kręczu szyi polega na przecięciu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w okolicy trzech przyczepów: głowy mostkowej, obojczykowej oraz sutkowej. Po wykonanym zabiegu zalecane jest ustawienie głowy dziecka w hiperkorekcji. Ponadto zabezpiecza się ją opatrunkiem gipsowym, obejmującym głowę, szyję oraz tułów. Po 6 tygodniach stosuje się kołnierz i ćwiczenia korekcyjne. Podstawową kwestią dalszej terapii po zabiegu operacyjnym jest rozpracowanie blizny pooperacyjnej. Istotna jest likwidacja zrostów tkanek powstających w okolicy blizny, gdyż niezlikwidowane mogą ograniczyć ruchomość szyi oraz utrudniać wykonywanie ćwiczeń.

Konsekwencje kręczu szyjnego u niemowląt – jak im zapobiegać?

Efektem nieleczonego kręczu szyjnego są opisane wcześniej wady rozwojowe, co dotyczy szczególnie dzieci. Kręcz szyi u niemowląt powoduje także ryzyko zniekształceń w obrębie czaszki, dlatego bardzo istotne jest wczesne rozpoznanie schorzenia i rozpoczęcie rehabilitacji, aby uniknąć zaburzeń kształtu twarzy, wad zgryzu, oraz innych zmian w budowie układu kostno-szkieletowego. Terapia może także zapobiec utrwaleniu nieprawidłowych wzorców ruchowych. Nieprawidłowe położenie głowy dziecka może także skutkować wadami wzroku (ze względu na tendencję gałek ocznych do pozostawania w nieprawidłowej pozycji względem głowy). Niemowlaki, u których rozpoznano kręcz szyi, mogą wykazywać także inne objawy, takie jak na przykład kłopot ze składaniem rączek (w konsekwencji ograniczenia ruchomości jednego ramienia).

Osoby, które zauważyły u siebie lub swoich dzieci objawy skrętu szyi, powinny skonsultować się z lekarzem, a w przypadku postawienia diagnozy – rozpocząć terapię. W naszej klinice zajmujemy się kompleksowym leczeniem i rehabilitacją kręczu karku – skorzystasz u nas z pomocy neurologa, rehabilitanta, oraz fizjoterapeuty.